............................................................							................................................
pieczęć organizacji								     	 data

OFERTA (wzór)*
na  realizację  zadania promocji Miasta Lubartów przez podmioty niezaliczane 
do sektora  finansów  publicznych  i  niedziałające  w  celu  osiągnięcia  zysku, 
podczas realizowanych przez siebie przedsięwzięć o charakterze 
kulturalnym oraz sportowym i sportowo – rekreacyjnym w roku 2021 

.………………………………………………………………………………………………...
tytuł zadania publicznego

I.	Charakterystyka oferenta ubiegającego się o dofinansowanie zadań:
1)		nazwa: ........................................................................................................................................

2)	forma prawna:
(  )	stowarzyszenie 	                                    (  )   fundacja
(  )	kościelna osoba prawna 	                        (  )   kościelna jednostka organizacyjna
(  )	spółdzielnia socjalna 	                            (  )   inna............................................

3)	numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji 
	/Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji/:
...........................................................................................................................................

4)	data wpisu, rejestracji lub utworzenia: ...........................................................................................................................................

5)	nr NIP: ...................................................  nr REGON: .....................................................

6)	adres:
- miejscowość: ..................................................................................................................
- ul.: ..................................................................................................................................
- gmina: ............................................................................................................................
-powiat:.............................................................................................................................

- województwo: ................................................................................................................
- kod pocztowy: ................................................................................................................
- poczta: ............................................................................................................................

7)			tel.: .........................................................  faks: ................................................................
e-mail:...............................................................................................................................
http://.................................................................................................................................

8)	numer rachunku bankowego: ...........................................................................................................................................
nazwa banku: ...........................................................................................................................................

9)		Imię i nazwisko oraz funkcje osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie::
a)........................................................................................................................................
b).......................................................................................................................................
c)........................................................................................................................................

10)	nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio  wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:

...........................................................................................................................................
11)		osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty 
	(imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

...........................................................................................................................................

12) 	przedmiot działalności pożytku publicznego:

a)	działalność nieodpłatna pożytku publicznego

	
b)	działalność odpłatna pożytku publicznego

	

13)	jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą:
a)  numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ...........................................................................................................................................
b) przedmiot działalności gospodarczej

II.	Posiadane zasoby finansowe, rzeczowe i osobowe wskazujące na możliwość realizacji przedsięwzięcia i zadania ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
1.	Dokładny opis i charakterystyka przedsięwzięcia, poprzez  które  lub  podczas którego będzie realizowane zadanie promocji z opisem poszczególnych działań :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Opis grupy adresatów:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
4.	Termin, miejsce i oddziaływanie realizacji zadania promocji Miasta Lubartów:
•	Data lub okres:.....................................................................................................
•	Miejsce realizacji: …...........................................................................................
•	Przybliżona liczba uczestników: ..........................................................................
5.	Oferowane formy realizacji zadania promocji Miasta Lubartów oraz sposób przekazywania informacji o dofinansowaniu przedsięwzięcia z budżetu Gminy Miasta Lubartów ……………………………………………………………..………
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji:
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.	Harmonogram

Zadanie publiczne realizowane w okresie od ......................... do .........................
	
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
publicznego	Terminy realizacji
poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
zadania publicznego	

	

	

	

	

	

IV.	
Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji:
1.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: 
Lp.
	Rodzaj kosztów 1
	Ilość jednostek
	Koszt jednostkowy
(w zł)
	Rodzaj miary
	Koszt
całkowity
(w zł)
	z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji
(w zł)
	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego
(w zł)	Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy
(w zł)	
I	Koszty merytoryczne (w tym koszty PROMOCJI) 2 	 

	 

	 
	
I. 1.	..................................	 

	 

	 
	
I. 2.	..................................	 

	 

	 
	
I. 3.	..................................								
…	..................................								
…	..................................								
II	Koszty obsługi zadania (w tym administracja)								
II. 1.	..................................								
II. 2.	..................................								
II. 3.	..................................								
…	..................................								
IV	 Ogółem:	 

	 

	 
	
1)	Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń.
2)	Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem  realizowanego zadania publicznego.
2.	Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1	 Wnioskowana kwota dotacji
	 .......... zł
	 .......... %
	
2	 Środki finansowe własne	 .......... zł
	 .......... %
	
3
	 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1 – 3.3)
	 .......... zł
	 .......... %
	
3.1
	 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego	 .......... zł
	 .......... %
	
3.2
	 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)	 .......... zł
	 .......... %
	
3.3
	 pozostałe
	 .......... zł
	 .......... %
	
4
	 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)
	 .......... zł
	 .......... %
	
5
	 Ogółem (środki wymienione w pkt 1 – 4) 
	 .......... zł
	100 %
	
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Oświadczam(-y), że:
1)	Oświadczam, że jako Oferent nie prowadzę działalności gospodarczej w celu osiągnięcia zysku.
2)	Oświadczam, że jako Oferent nie zalegam z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, albo że uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.
3)	Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ofercie oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
4)	Oświadczam, że w zakresie związanym ze złożoną ofertą, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, postępuję zgodnie z postanowieniami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych)(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
5)	Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na oferencie z tytułu realizacji niniejszego zadania.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

(podpis i pieczątka osoby lub osób upoważnionych  
do składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta)
 Załączniki:
1.	Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego [wydruk komputerowy aktualnego odpisu z KRS zgodnie z art. 4 ust. 4aa ustawy z dnia 20 sierpnia 1997r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. z 2019 r. poz. 1500, 1978 i 534)], rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących. Powyższe dokumenty muszą być zgodne z aktualnym stanem faktycznym 
i prawnym, a data ich wydania/wydruku nie może przekroczyć 30 dni do dnia złożenia oferty.
2.	W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów).
3.	Aktualny statut organizacji lub inny dokument określający przedmiot działalności oferenta.